Month: June 2021

AMH是啥？为啥是目前判断卵巢储备功能的“最佳”指标？

生殖医学 / June 29, 2021

      卵巢储备是指卵巢内的原始卵泡数量。原始卵泡的大小约为0.03mm。从原始卵泡发育到≥18mm的成熟卵泡至少需要1年，而超声一般只能看到2mm以上的小卵泡。 AMH和超声检测小卵泡数是目前临床间接判断卵巢储备功能最常用的指标。由于AMH的检测更为客观，不受月经周期和操作者主观性的影响，因此AMH被认为是优于小卵泡数的指标。 1.AMH的由来 AMH是抗苗勒氏管激素 (Anti-Mullerian hormone) 的简称。这种激素最初被称为苗勒氏管抑制物。20世纪40年代Alfred Jost等人发现睾丸产生的苗勒氏管抑制物使苗勒氏管退化，胚胎生殖系统发育成雄性。而苗勒氏管抑制物缺乏时,胚胎生殖系统将发育成雌性。数年后发现这种物质是由睾丸未成熟的支持细胞产生的,称其为抗苗勒氏管激素AMH。胚胎睾丸最早于孕8周时开始产生AMH。1981年Hutson等首次发现鸡的卵巢颗粒细胞分泌AMH。之后的研究发现女性卵巢也分泌AMH。1999年有研究表明人类卵巢窦前卵泡于出生前孕36周开始分泌AMH。 2.女性血清AMH的来源 如下图所示，女性血清中的AMH主要由小于8mm的窦卵泡的颗粒细胞分泌，初级卵泡和次级卵泡的颗粒细胞也分泌少量AMH。而原始卵泡、大于8mm的窦卵泡和成熟卵泡不分泌AMH。 3.正常女性一生中血清AMH水平的变化规律和卵泡的募集曲线 下图中红线代表正常女性一生中血清AMH的变化规律。出生后新生儿期有一个小的AMH峰，之后至9岁AMH持续上升，9-15岁期间AMH先稍有下降后上升，15岁后AMH出现第二次持续增长，至约25岁时达到峰值，之后AMH 浓度持续下降，接近绝经期时，AMH便渐趋于零，直到绝经后（约51岁）将无法测出。 下图中蓝线表示卵巢内卵泡的募集曲线。出生后至15岁期间卵泡的募集是持续上升，而15岁后卵泡的募集是持续下降。25岁以后卵泡数的下降和AMH的下降成高度正相关（相关系数r =0.96），这是AMH可以作为25岁后间接反映卵巢内储备的原始卵泡水平的理论基础。25岁以前两者的关系较为复杂，其中9岁前为正相关而9-25岁间为负相关，因此25岁以前根据AMH水平来间接判断卵巢储备功能应当谨慎。 4.AMH的临床检测意义 1) 卵巢储备功能评估：AMH值会随着卵巢功能的变化呈起伏变化。AMH浓度越高，间接说明卵巢内原始卵泡的库存量越大，生育能力较强。AMH降低时，代表卵巢正在老化，表示女性生育力的衰退。因此通过检测 AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降，可用于指导生育年龄女性有计划备孕。AMH的正常值范围目前尚未国际统一标准，一般认为AMH水平在1.2～4 ng/ml为正常。 2) 辅助生殖治疗：AMH水平能够预测卵巢反应性，AMH高则促排卵治疗后卵泡生长数多，获卵数多，反之则获卵数少，因此可根据AMH数值来指导选择促排卵药物的用量。此外，AMH 预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）优于年龄和体重指数BMI，发生OHSS患者的基础AMH 较正常人高6倍，提示AMH可能提前预测OHSS。 但是AMH不能反映卵子的质量，而年龄是影响卵子质量最主要的因素，随着年龄增加尤其是在35岁以后卵子质量明显下降，因此预测“试管婴儿”治疗成功率的主要指标是年龄而不是AMH。35岁以下的患者即使AMH低，其卵子和胚胎质量较35岁以上AMH正常的高龄患者好，因此每次移植后的成功率也较高龄患者高。 3) 多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS是育龄女性最常见的生殖内分泌紊乱疾病。临床研究发现，PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常水平 2～3 倍，因此血清AMH 水平今后可能会成为 PCOS 诊断标准之一。 4) 卵巢功能早衰（POF）：卵巢功能早衰患者血清 AMH 水平明显低于正常同龄女性，与绝经期妇女水平相当。由于 AMH 分泌与月经周期无关，不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节，因此 AMH有望成为早期预测 POF发病的临床指标。 5) 预测绝经发生的年龄：AMH水平与绝经年龄密切相关，血清 AMH 水平在绝经前5年逐渐降低，故目前认为血清AMH可以预测绝经年龄。 6) 卵巢颗粒细胞瘤：由于AMH仅由颗粒细胞表达，其表达水平由卵巢初级卵泡、次级卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞决定，说明AMH可以作为卵巢颗粒细胞瘤的一个标记物。研究表明AMH与卵巢颗粒细胞瘤的肿瘤大小及分化程度具有独立相关性，并且对卵巢颗粒细胞瘤的复发有一定预测价值。 相关疾病辅助诊治：AMH的检测可用于预测和评估放疗、化疗，以及卵巢手术等治疗对患者卵巢功能的影响，指导治疗方案的选择。 5.小结 1) 卵巢储备是指卵巢内的原始卵泡池。 2) 血清中的AMH由小于8mm的窦卵泡、初级卵泡和次级卵泡的颗粒细胞分泌。原始卵泡不分泌AMH。 3) 女性25岁时血清AMH达到峰值，之后持续下降，接近绝经期时，AMH便渐趋于零，直到绝经后将无法测出。 4) 女性25岁以后卵泡数的下降和AMH的下降成高度正相关（相关系数r =0.96），因此AMH可以间接反映女性25岁后卵巢内储备的原始卵泡数。 5) AMH可用于卵巢功能评估，指导生育年龄女性有计划备孕。 6) AMH可用于指导辅助生殖治疗时促排卵药物用量的个体化和预测卵巢过度刺激综合征的风险。但是AMH主要反映卵泡数量，可以预测促排治疗后的卵泡生长数和获卵数，不能反映卵泡的质量，因此不能预测成功率。 7) 血清AMH水平有助于诊断多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰和预测绝经年龄。 8) AMH可以作为卵巢颗粒细胞瘤的一个标记物，也可用于预测和评估放疗、化疗，以及卵巢手术等治疗对患者卵巢功能的影响，指导治疗方案的选择。 参考文献 1. McGee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocr Rev. 2000 Apr;21(2):200-14. 2. Broer SL, Broekmans FJ, Laven JS, Fauser BC. Anti-Mullerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications. Hum Reprod Update. 2014;20(5):688-701. 3. Dewailly D, Andersen CY, Balen A, Broekmans F, Dilaver N, Fanchin R, et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. Hum Reprod Update. 2014;20(3):370-85. 4. Iliodromiti S, Anderson RA, Nelson SM. Technical and performance characteristics of anti-Mullerian hormone and antral follicle count as biomarkers of ovarian response. Hum Reprod Update. 2015;21(6):698-710. 5. Dewailly D, Robin G, Peigne M, Decanter C, Pigny P, Catteau-Jonard S. Interactions between androgens, FSH, anti-Mullerian hormone and estradiol during folliculogenesis in the human normal and polycystic ovary. Hum Reprod Update. 2016;22(6):709-24.   关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

哪些不孕夫妇需要做糖耐量(OGTT)的检查？

生殖医学 / June 29, 2021

门诊经常有不孕女性尤其是肥胖的多囊卵巢综合征（PCOS）患者、反复种植失败和流产患者检查出有胰岛素抵抗、糖耐量异常甚至糖尿病。现将相关的科普知识与大家分享，对于有糖代谢异常高危因素的不孕夫妇都应该在孕前进行筛查。 一 高血糖对生育的影响 高血糖影响卵子和精子的数量和质量，降低胚胎的发育和种植潜能，导致胚胎发育异常和畸形。夫妇任何一方患糖尿病都与生育力下降有关，表现为成功妊娠的时间延长。其机制包括女方月经不调、生育期缩短 (初潮延迟及绝经提前)、血糖控制不良伴并发症、高雄激素血症和多囊卵巢综合征（PCOS）、自身免疫性疾病 (桥本氏甲状腺炎及抗卵巢抗体) 及性功能异常。还有研究表明男方糖尿病雄激素水平降低，影响精液参数和畸形率，精子DNA碎片增加，辅助生殖治疗后临床妊娠率下降，流产率升高。 糖尿病妊娠后并发症多，包括自然流产，早产，妊娠期高血压，巨大儿，肩难产及产伤，剖宫产率高，围产期死亡率增加，胎儿畸形和新生儿低血糖，黄疸，ICU治疗等。 二 糖尿病发展的几个阶段 正常血糖 → 胰岛素抵抗 → 空腹血糖受损或糖耐量受损 → 无症状的2型糖尿病 → 有症状的2型糖尿病。诊断标准见表1。   表1 糖代谢状态分类（世界卫生组织 1999年） 三 我国２型糖尿病的流行病学 近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。2007-2008年，在中华医学会糖尿病学分会（CDS）的组织下，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后，估计我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万,而糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）的患病率为15.5%。2010年，中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，应用WHO 1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白(HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%。 四 我国糖尿病的流行情况具有以下特点 1) 在我国患病人群中，以２型糖尿病为主,占90%以上，１型糖尿病约占5%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠期糖尿病的患病率接近5%。 2) 糖尿病患病率与经济发达程度有关：发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3) 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%）。 4) 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病风险比女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。 5) 表型特点：我国２型糖尿病患者的平均体质指数（BMI）约为25 kg/m2，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2； 6) 近年来20岁以下的人群中２型糖尿病患病率显著增加。 7) 糖尿病合并心脑血管疾病常见。 五 成年人中的糖尿病高危人群 对糖尿病高危人群进行筛查，有助于早期发现糖尿病和糖尿病前期病变。 成年人中的糖尿病高危人群是指在>18岁成年人中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者： 1) 年龄≥40岁； 2) 有糖调节受损史，是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%的糖耐量减低患者进展为２型糖尿病； 3) 超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和／或中心型肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）； 4) 静坐生活方式； 5) 一级亲属中有２型糖尿病家族史； 6) 有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女； 7) 高血压［收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg］，或正在接受降压治疗； 8) 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L、甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗； 9) 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者； 10) 有一过性类固醇糖尿病病史者； 11) 多囊卵巢综合征（PCOS）患者； 12) 长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者。 六 IVF治疗前糖尿病的预处理 为了降低先天性畸形的风险，提供孕前咨询，强调在安全的情况下血糖尽量控制到正常范围的重要性，如HbA1c＜6.5%。  建议病人在血糖控制前采取有效的避孕措施直到开始备孕。 有1型或2型糖尿病的患者孕前或孕期要咨询发生糖尿病眼底病变的风险。建议在孕前或孕早期做眼底检查，之后根据病情每3个月检查一次直到产后一年。 七 小结 1. 高血糖对生育能力，胚胎发育及围产期结局均有不良影响。 2. 目前我国约25%的人群有糖尿病或为糖尿病前期。 3. 未诊断的糖尿病比例高。 4. 在新诊断的糖尿病患者中，空腹血糖正常者约占50%。 5. 男性和低教育水平是糖尿病的易患因素。 6. 糖尿病的高危人群应行OGTT检查明确有无高血糖。 7. 男方因素如精液参数异常及性功能异常，并有糖尿病高危因素者应行OGTT检查。 8. 超重的PCOS患者在行IVF治疗前应行OGTT检查。 9. 反复种植失败和流产患者应行OGTT检查。 10. 有糖代谢异常的患者行试管治疗前要控制好血糖。 参考文献： • 中华糖尿病杂志，2014,6(7):447-498 • Hum Reprod Update. 2018 Jan 1;24(1):86-105. • HumReprod. 2016 Oct; 31(10):2369-76 • Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S94-S98 • Diabetologia. 2011 Mar; 54(3):516-22. • Women’s Health (2009) 5(6), 701–707 关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

女性不孕症检查科普系列（一）

优生优育 / June 29, 2021

什么是不孕症？不孕症是指育龄期女性有正常性生活而且没有采用任何避孕措施，12个月以上仍未能怀孕。女性随着年龄的增加生育能力逐年降低，35岁以上的妇女备孕6月以上仍未受孕也被认为有不孕症。      哪些人需要做不孕症检查？大约85%的夫妇在一年内能自然妊娠，因此约15%的夫妇需要做不孕症检查。      此外，有以下异常情况者（不仅限于这些情况）也需要进行不孕症检查：      ①有月经过少或月经不调病史；      ②有已知的或疑似的子宫、输卵管、盆腔病变或者中重度子宫内膜异位症；      ③有已知的或疑似的配偶生育能力低下。      不孕症的检查评估，应尽可能夫妻双方同时进行。 不孕症的原因有哪些？ 不孕症的原因约30%为女方因素，30%为男方因素，30%为双方因素，约 10% 为不明原因。 女方因素包括： ①输卵管异常如积水、堵塞或通而不畅； ②排卵障碍如中枢性闭经、多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高泌乳素血症和卵巢早衰等； ③子宫异常如子宫畸形、宫腔粘连、内膜息肉、子宫腺肌症和子宫肌瘤； ④宫颈异常如宫颈畸形、狭窄、炎症和粘液异常； ⑤外阴阴道的畸形和炎症； ⑥盆腔因素如子宫内膜异位症、盆腔或附件粘连； ⑦年龄因素； ⑧遗传因素如染色体异常和基因突变； ⑨免疫性疾病如红斑狼疮； ⑩全身性疾病如糖尿病等。 男方因素包括： ①精液异常如少弱精子症和无精子症； ②性功能障碍如阳痿、逆行射精和不射精； ③生殖器官异常如先天发育异常和输精管梗阻； ④内分泌异常如促性腺激素合成或分泌功能障碍、高泌乳素血症等； ⑤免疫因素； ⑥感染因素； ⑦毒物、射线及环境污染等； ⑧药物和手术损伤等。 了解更多生殖孕育信息，关注二维码即可 陈淼鑫医生祝您好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

女性不孕症检查科普系列（二）

优生优育 / June 29, 2021

1、哪些是与不孕有关的病史？ 1)不孕的时间，既往检查及治疗的结果； 2)月经史（月经初潮年龄、周期特点、存在的不适、痛经程度）； 3)妊娠史（妊娠和分娩次数、妊娠结局和相关的并发症）； 4)曾用的避孕方法； 5)性生活频率和性功能障碍； 6)手术史（手术方式、适应症和结局）、住院治疗史、严重的疾病或损伤、盆腔炎症性疾病或接触性传染史； 7)甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛； 8)异常宫颈刮片史以及后续治疗； 9)目前用药和过敏史； 10)家族史：出生缺陷、发育延迟、绝经提前或生育问题； 11)职业及暴露于已知的环境危害因素； 12)吸烟、饮酒或使用兴奋剂或毒品。 2、体格检查要查哪些指标？ 1)身高、体重、体质指数（BMI）、血压、脉搏； 2)甲状腺有无肿大和结节，是否有压痛； 3)是否有泌乳及乳腺分泌物的特征； 4)是否有雄激素分泌过多的体征如多毛和痤疮； 5)是否有阴道或宫颈分泌物异常； 6)是否有盆腔或腹部压痛、器官肿大或存在肿块； 7)子宫的大小、形状、位置和移动性； 8)是否有附件肿块或压痛； 9)是否有直肠子宫陷窝肿块、压痛和结节。 3、不孕症检查的原则是什么？ 不孕症的检查应遵循系统，快捷及成本效益的原则，强调用最小创伤的方法去发现最常见的不孕原因。检查的速度及程度应考虑不孕夫妇的选择，年龄，不孕年限，既往病史及体检的特点等。 关注陈淼鑫医生，了解更多生殖孕育信息 陈淼鑫医生祝您好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

女性不孕症检查科普系列（三）——如何检测排卵？

优生优育 / June 29, 2021

1.什么是排卵？ 排卵，是指成熟的卵母细胞即卵子和其包绕的卵丘细胞一起从卵巢排出的过程。生育年龄女性每个月经周期开始有多个卵泡同时发育但一般仅1个或2个卵泡发育至成熟卵泡，在体内促排卵激素的作用下成熟的卵泡破裂，卵子排出至盆腔。在女性的一生中，只有约400个卵泡能发育成熟，其余退化。排卵常在月经期前14天左右。例如，月经是8月16日来潮，那么8月2日左右则是排卵期。 2.排卵障碍的发生率是多少？ 排卵障碍即不排卵，在所有不孕症夫妇病因中的比率约占15%，而在女性不孕症中高达40%，可导致明显的月经紊乱（无规律出血、月经稀发或闭经），也可能症状较轻。 3.排卵障碍的病因有哪些？ 最常见的病因包括多囊卵巢综合（PCOS）、卵泡黄素化不破裂综合征、肥胖、体重增加或减少、剧烈运动、中枢神经系统性无排卵、甲状腺功能异常、高泌乳素血症、肾上腺皮质功能失调等。但有时病因不详。应检查其病因，因为有些病因需要治疗，而有些病因可能导致其他并发症和不良结局。 4.评估排卵功能有哪些方法？ ①月经史。对于大多数有排卵的女性来说，月经周期是有规律可循的，一般在 21-35 天。一定程度的月经周期长度的变化是完全正常的。不同年龄的周期长度也有差异，其中36岁的女性个体间差异最小。子宫异常出血、月经过少或闭经患者，大多数有排卵异常。 ②连续基础体温（BBT）测量。BBT 提供了一种简单和廉价的评估排卵功能方法。在监测BBT的周期中，体温上升前的7 天内受孕几率最高。一般排卵周期BBT为双相，无排卵周期BBT为单相，但有些排卵的女性也没有明显的双相体温。黄体期缩短（体温上升 ③血清孕酮测定是较为可靠和客观的排卵检测方法。如周期正常，一般在下一次月经来前约1周时查。孕酮浓度大于3 ng/ml可推定近期有排卵。 ④尿黄体生成素（LH）检测。应用商品化的排卵测试盒可以检测月经中期的LH峰，通常其峰值发生在排卵前1-2天。尿LH的检测提供了排卵的间接证据，可用于确定受孕几率最大的时间范围，即LH峰日及次日。中午及晚间尿LH与血中LH峰值水平的相关性较好。但不同试剂盒的准确性、便捷性及可靠性差异较大，所以测试可能会产生假阳性和假阴性的结果。 ⑤经阴道超声监测可显示优势卵泡的大小和数量，同时提供被普遍认同的排卵及黄素化的证据。比如卵泡的进行性生长、排卵前大卵泡突然消失、张力变小边界不清、黄体内部回声出现和直肠子宫陷窝积液。经其它简单方法不能判断排卵的女性可以采用阴道超声监测。 ⑥激素测定：血清促甲状腺激素（TSH）和催乳素测定可诊断甲状腺疾病和高泌乳素血症，这两类疾病可能需要特殊的治疗。对于闭经患者，通过血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平测量，可鉴别卵巢早衰（高FSH，低雌二醇）和下丘脑性闭经（低或正常 FSH，低雌二醇），前者可能需要供卵，而后者需要外源性促性腺激素促排卵治疗。 如果无排卵的不孕女性接受3-6个周期成功促排卵治疗后内仍未妊娠，则需要做进一步评估，并根据评估结果选择其他的治疗方法。 参考文献：Fertil Steril 2015;103:e44-50 关注陈淼鑫医生，了解更多生殖孕育信息 陈淼鑫医生祝您好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

女性不孕症检查科普系列（四）——如何检测卵巢储备？

优生优育 / June 29, 2021

卵巢储备是以卵泡的数量和质量来衡量生育潜力。卵巢储备功能下降（DOR）是指与同龄人相比，有规律月经的生育年龄女性对卵巢刺激的反应或生育力降低。 NO.1 1.评估卵巢储备的检测包括： ①血清 FSH 和雌二醇测定。月经周期第 2-4 天血清 FSH 水平测量可反映卵巢储备。高水平（＞10-20 IU / L）与促排反应不良及不孕有关。如基础FSH水平正常，而血清雌二醇水平升高（>60-80 pg/mL），也可预示促排反应不良，IVF周期取消率增加及妊娠率降低。  ②克罗米芬兴奋试验（CCCT）：分别在克罗米酚治疗前后测定血清 FSH 水平。克罗米芬刺激后 FSH 浓度升高，反映卵巢储备功能降低，目前这种方法较少应用。 ③窦卵泡计数。窦卵泡计数是在早卵泡期（月经3-5天）经阴道超声计数双侧卵巢中直径在2-10 mm的窦卵泡数的总和。如窦卵泡数为3-6个则为窦卵泡数下降，与IVF时促排反应不良有关，但不能预测没有生育能力。多囊卵巢综合征（PCOS）女性的窦卵泡数增加而服用激素药物如避孕药窦卵泡数则减少。 ④血清苗勒氏管激素（AMH）水平。AMH水平在同一周期或不同周期保持相对的稳定，因此可以在月经期的任何时间检测。服用激素药物如避孕药、肥胖及低性激素时AMH下降，PCOS女性的AMH增加2-3倍。AMH低水平（ NO.2 2. 哪些人需要做卵巢储备功能的检测？ 这些检测对于有卵巢储备功能下降风险的女性能提供诊断的信息，包括： ①35岁以上女性； ②有提前绝经的家族史； ③只有一侧卵巢，或有卵巢手术、化疗及放疗史； ④不明原因不孕； ⑤对促排药物刺激反应差； ⑥计划辅助生殖治疗。 3. 卵巢储备功能检测的意义 卵巢储备的检测有助于诊断卵巢储备功能下降，预测对促排药物刺激的反应性，也能一定程度预测行辅助生殖治疗后获得成功妊娠的可能性。但是任何一个测试结果较差也不能预示不能怀孕。   【参考文献】：Fertil Steril 2015;103:e44-50 了解更多生殖孕育信息 关注二维码即可 陈淼鑫医生祝您好孕 本文由辅生资讯网reproduction News 提供编辑支持。

女性不孕症检查科普系列（五）—— 如何检测输卵管通畅性？

优生优育 / June 29, 2021

女性不孕的因素有很多，输卵管疾病是导致女性不孕的重要原因， 需要排除。精确的诊断和有效的治疗常常需要采用下列方法： 1. 子宫输卵管造影（HSG）是目前临床上最常用的方法： 使用脂溶性或水性造影剂，是检查w输卵管通畅的一种传统和标准的方法，同时有治疗作用。HSG可以观察到输卵管近端和远端的阻塞情况，显示峡部结节性输卵管炎，显示有诊断意义的输卵管结构特点，有可能提示伞端包裹及盆腔粘连。 阳性预测值为38%，也就是说假阳性结果较多，如果造影提示近端阻塞还需要进一步检查，以排除由于输卵管及子宫肌层短暂收缩所致或造影管的位置不佳所致。阴性预测值较高94%，也就是说如果HSG提示输卵管通畅，准确性较高。   2. 超声下输卵管生理盐水造影：可判断输卵管的通畅情况，但无法区分是单侧还是双侧通畅。     3. 腹腔镜下输卵管色素通液法：经宫颈向宫腔注入稀释的美兰或靛蓝胭脂红能检测输卵管是否通畅并诊断近端或远端梗阻。这个手术可以明确诊断和治疗输卵管因素如伞端包裹及输卵管周围粘连，而这些输卵管异常用微创的方法如HSG可能无法明确。   4. 宫腔镜通液或透视下选择性插管检查： 可以明确或排除由HSG或腹腔镜诊断的输卵管近端阻塞，并有可能用导管疏通。     5.宫腹腔镜联合手术：可以同时检查宫腔、盆腔及输卵管的通畅性，如有异常同时治疗。   【参考文献】：Fertil Steril 2015;103:e44-50 关注陈淼鑫医生，祝你好孕   本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。    

女性不孕症检查科普系列（六）

优生优育 / June 29, 2021

如何检查盆腔因素？ 盆腔因素如子宫内膜异位症、盆腔或附件粘连都可能会导致女性不孕。不明原因性不孕也可能是盆腔因素所致。 经阴道超声检查可以发现未识别的盆腔病变，如子宫腺肌病。 腹腔镜手术直视下检查盆腔是唯一能特异性诊断导致不孕的盆腔病变，适用于有以下危险因素的不孕患者：盆腔疼痛、中度或重度内异症、盆腔感染或手术史，或HSG检查异常等。 影像学检查正常且无症状者经腹腔镜检查极少发现有异常。对没有盆腔病变或痛经的不孕妇女不推荐常规做腹腔镜检查。对于不孕超过3年但其它检查没有发现异常的年轻女性可以考虑行诊断性腹腔镜。 如何检查子宫异常？ 子宫异常可分为形态异常和功能异常，在女性不孕症中较少见，但应该要排除。子宫的检查的方法如下： 1. 超声及核磁共振可检测子宫病变如子宫肌瘤和先天畸形，以及卵巢病变。 2. 子宫输卵管造影：可对宫腔的大小和形状进行测定，以确定是否存在发育异常（单角，双角、纵膈）以及是否存在其他异常（内膜息肉，粘膜下肌瘤，宫腔粘连），对宫腔内病变诊断的敏感性、阳性预测值及阴性预测值较低，常需要进一步检查如超声及核磁共振。 3. 经阴道子宫超声造影检查，对宫腔内病变诊断的敏感性、阳性预测值及阴性预测值较高，但也常需要进一步检查如超声及核磁共振。 4. 宫腔镜：宫腔镜是能明确诊断和治疗宫腔内病变的方法。因在子宫的评价方法中是花费最高，而且是有创检查，常常被作为经创伤性较小的检查如子宫输卵管造影及经阴道子宫超声造影发现宫腔病变后进一步检查及治疗的方法。 如何检查宫颈因素？ 宫颈因素不是导致不孕的一个主要或唯一因素。宫颈粘液检查可以提供慢性宫颈炎的证据，如有炎症应抗炎治疗。性交后实验检查宫颈粘液里的活动精子，现已不推荐作为常规检查。 小结 1、不孕的诊断性评估应包括全面的询问病史及体格检查。 2、女性不孕的诊断性评估应同时对其男性伴侣的进行评估。 3、 年龄在 35 岁以下的女性，一年内未采取任何避孕措施仍不能自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估。35岁以上女性，6个月内无避孕措施未自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估。 4、 诊断性评估应包括排卵功能、女性生殖道的结构和通畅性及男方精液参数。 5、输卵管造影是检查输卵管通畅的一种标准的方法。 6、 卵巢储备的检测不应当常规进行，但可以用于使用外源性促性腺激素进行促排卵治疗的女性。 7、 不孕妇女不必常规做腹腔镜检查。但怀疑有重度内异症、输卵管堵塞或盆腔因素的患者应行腹腔镜检查。 8、性交后试验和内膜活检不能作为不孕女性常规的诊断性检查。    参考文献：Fertil Steril 2015;103:e44-50 关注陈淼鑫医生，祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

我有卵巢早衰吗？

优生优育 / June 29, 2021

 门诊经常有患者咨询自己是否有卵巢早衰，病因是什么及如何治疗等问题。卵巢早衰指功能已完全衰竭，而门诊的很多患者只是卵巢功能下降或不足，尚未达到卵巢早衰的程度。   为了准确和全面反映卵巢功能下降程度及雌激素不足导致的相关症状，尽早诊断及规范治疗，2015年欧洲人类生殖和胚胎学会已将比较严重的卵巢功能下降命名为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，简称POI）。卵巢早衰属于POI的最终阶段。这一命名目前已被学术界广泛接受，因此本文将简要逐一解答关于POI方面的几个常见问题。 1 什么是早发性卵巢功能不全（POI）？   POI是指女性在40岁之前卵巢功能丧失所致的一种临床综合征，表现为患者的月经周期变得不规则甚至停经，卵巢停止产生雌激素和孕酮等性激素，没有规律排卵或根本不排卵。 大约1%的女性患有POI。大多数女性在30岁前出现POI，而有些女性在十几岁时就出现POI，甚至在她们开始月经之前。如果这种情况发生，她们将永远没有月经，也可能不会经历青春期阶段。而有些年轻POI女性的卵巢可能会间歇地排卵，并分泌性激素，在她们的卵巢完全停止工作之前，这部分女性的月经周期可以持续数月或数年。 2 POI的病因是什么?   大约一半的患者病因不明，已知的病因包括： ① POI在一些家庭中更常见：如家庭成员（母亲，姐妹）有POI病史，家族中其他女性患POI的风险就会高。 ② 自身免疫：POI和自身免疫疾病有关，如甲状腺疾病和肾上腺疾病等。 ③ 遗传因素：如染色体异常所致的Turner综合征和脆性X染色体综合征。 ④ 放、化疗和妇科手术等医源性因素破坏卵巢功能也可导致POI。 3  什么情况下应怀疑自己有POI ？   POI可能伴随月经突然停止而突然出现，也可能在有数月的不规律月经甚至闭经的情况下逐渐出现。大多数症状和更年期及绝经期的低雌激素症状相似，包括潮热，阴道干燥，易怒，夜间出汗和失眠。 对有些女性来说，不孕可能是POI的最早也是唯一的迹象。 4  POI还有哪些健康风险？   除了上述症状外，低雌激素还会引起骨质疏松、心血管疾病和抑郁症。如果POI不治疗可能导致预期寿命减少，其主要原因是心血管疾病。如果是由遗传因素引起的POI，则孩子有远期的潜在POI风险。只有10%的POI女性可能自然妊娠，但是这一群体的生育率很难预测。对于尝试受孕的POI女性，除了使用捐赠的卵子外，其余的治疗方案成功率都低。 5 如何确认是否有POI?   POI的诊断基于不规律月经和低雌激素病史，并结合血液性激素检测结果。 ①年龄＜40岁； ②月经稀发或停经至少4个月； ③月经2-5天查血有至少2次FSH＞25 IU/L (两次间隔＞4周)。 其他血液检查如染色体核型分析和脆性X染色体综合征基因FMR1突变检测。对于不明原因的POI妇女或如果怀疑有免疫异常，应考虑筛查21 OH-Ab或肾上腺皮质抗体(ACA)，以及甲状腺(TPO-Ab)。此外还有骨密度检测。 6 POI可以治疗吗?   POI的发病机制尚不明确，目前仍无有效的方法恢复卵巢功能。 由放、化疗等医源性因素引起的POI，有些患者的卵巢功能有可能会在一段时间内自然恢复。 激素补充治疗(HRT)不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血管疾病和骨质疏松症起到一级预防作用。若无禁忌症，POI女性均应给予HRT，一般持续到自然绝经年龄。具体的治疗方案要咨询医生。但HRT对生育能力没有帮助。对于想要妊娠的POI患者，使用捐赠的卵子可能是唯一可靠的方法。 7 如何减少或预防POI的发生?   鉴于POI有不良的远期健康风险，应努力降低POI的发生率。可改变的因素如下： ①保持健康生活方式：不吸烟，定期进行负重运动，保持健康体重; ②妇科手术时注意保护卵巢功能； ③治疗癌症和慢性疾病时调整治疗方案以减少卵巢功能损伤。 注：孙春艳——2019级同济大学硕士研究生 参考文献： 1. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod. 2016 May;31(5):926-37 2. What is premature ovarian insufficiency (also called premature ovarian failure)? Fact sheet from www.ReproductiveFacts.org 关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

孕期可以注射哪些疫苗？

优生优育 / June 29, 2021

门诊常常有患者询问孕期能打哪些疫苗，而且研究表明育龄妇女往往不知道自己需要免疫接种、自己的免疫状况、以及有些本可以预防的疾病对妊娠结局产生的影响。 现将美国生殖医学会于2018年10月发表的关于女性孕前和孕期如何接种疫苗的建议和大家分享。 1. 不孕患者治疗前接种疫苗 理想情况下，应在怀孕前进行疫苗接种，既保护女性不患病，也阻止这些疾病向宝宝传播，也可让宝宝同时获得免疫。 对于医生来说，在治疗不孕症前应该对女性的免疫史进行评估。 (1) 流感疫苗：建议所有6个月以上的人每年进行流感疫苗接种。怀孕或备孕的妇女应接受免疫接种，因为流感可能增加孕期并发症。一般在1-3月容易感染流感，所以最好在10-11月接种。 (2) 百白破疫苗：推荐密切接触小于1岁宝宝的19-64岁女性都应该接种。备孕或既往未接种过的妇女也应该接受免疫接种。 (3) 水痘：如果没有水痘疫苗免疫力，应共接种2针单抗原水痘疫苗，间隔1个月接种一次，如果之前只接种过1针，则应接种第二针。但要注意接种后1个月要避孕。 (4) 人乳头状瘤病毒（HPV）: 推荐26岁以下的妇女和21岁以下的男性应接种疫苗，以预防HPV感染和HPV相关疾病，包括癌症。 (5) 麻疹、腮腺炎和风疹病毒：建议所有对风疹没有免疫力的妇女接种疫苗。应在怀孕前接种，接种后1月要避孕。 (6) 肺炎球菌疫苗：高危妇女应在怀孕前接种疫苗。高危人群包括脾切除者、镰状细胞性贫血、慢性心血管/肺病、糖尿病或艾滋病患者、全身疾病或恶性肿瘤。 (7) 甲肝疫苗：任何高危妇女，包括接受输血的妇女、患有慢性肝病的妇女、研究甲肝病毒或受甲肝病毒感染动物实验室的妇女，前往甲肝感染率高的国家旅行的妇女，以及静脉注射吸毒者，均推荐接种甲肝疫苗。 (8) 乙肝疫苗：任何高危妇女，包括接受血液透析或输血的妇女，接触血液和血液制品的工作者，静脉注射吸毒者，患有性病或多性伴侣的妇女，前往乙型肝炎感染率高的国家旅行的妇女，以及家中有已知的乙肝感染者，均推荐接种乙肝疫苗。 2.怀孕期间接种疫苗 (1) 怀孕期间任何时候都可以接种含有灭活病毒的三价和四价注射型流感病毒疫苗。 (2) 怀孕三个月后或20周后可以接种百白破，如果怀孕期间没有接种疫苗，应该产后立即接种，减少传染给新生宝宝。 (3) 不推荐孕期接种HPV疫苗，但没有证据表明疫苗有害，所以接种疫苗后无意中发现自己怀孕不需要终止妊娠，但发现自己怀孕后应把剩余的剂量推迟到产后。 (4) 怀孕期间禁忌接种的疫苗：麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、疱疹和带状疱疹。 小结 怀孕前或怀孕期间的育龄妇女接种疫苗对宫内感染具有抵抗力，能为新生儿提供了对预防感染的被动免疫力 育龄妇女最好在开始治疗不孕症之前完成免疫接种计划，因为有些疫苗不应在怀孕期间接种。 风疹和水痘疫苗应在怀孕前接种，接种后避孕4周。 流感和百白破疫苗接种应在怀孕前完成，但可以在怀孕期间进行。流感灭活疫苗可在怀孕期间的任何时候接种，百白破最好在妊娠晚期进行。 水痘、肺炎球菌、HPV、甲肝、乙肝和脑膜炎球菌疫苗推荐高危女性进行接种，而且最好在怀孕前接种。 注：孟真真是同济大学2018级妇产科学硕士研究生 参考文献： 1. Practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current recommendations for vaccines for female infertility patients: a committee opinion. Fertility & Sterility, 2018;110:834-41 2. Fiore AE, Shay DK, Broder K, lskander JK, Uyeki TM, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vacanes: recommendations of the Advisory Committee > 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee > 4. Use of a 2-dose schedule for human papillomavirus vaccination Updated recommendations of the Advisory Committee > 关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。