生殖医学

门诊经常有病人说自己有多囊，咨询如何治疗，其中大部分病人只有单纯的双侧卵巢多囊样改变，并不是多囊卵巢综合征（PCOS），不需要治疗。现介绍一下如何诊断PCOS。 1.什么是多囊卵巢综合征（PCOS）？ PCOS是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮。   1935年，Stein和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（PCOS）。由于PCOS有高度临床异质性，病因及发病机制至今不清，到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准，并于2018年7月发布了更新的PCOS评估和治疗的国际指南。   2.PCOS的诊断标准有哪些？ （1）稀发排卵或无排卵; ① 不规律的月经周期和排卵障碍 不规律的月经周期界定如下： 月经初潮后一年内月经周期不规律属于正常 月经初潮后1～3年：＜21天或＞45天 月经初潮后3年至绝经期：＜21天或＞35天，或每年少于8次月经 月经初潮1年后：任何一个周期＞90天 原发性闭经：至15岁或乳房发育超过3年月经仍未来潮 患者有不规律的月经周期就要考虑有PCOS的可能，应该进行评估。   ② 规律的月经周期也可能发生排卵障碍，通过检测血清孕酮水平可以明确有无排卵。 （2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； ① 生化的高雄激素血症 诊断PCOS时应使用血清游离睾酮，游离雄激素指数或有生物活性的睾酮来评估是否有生化的高雄激素血症。 避孕药影响雄激素的合成，应停用避孕药至少3个月后检测雄激素。 如果没有高雄激素血症的症状或者症状不明显，检测是否有生化的高雄激素血症有助于PCOS的诊断。 ② 临床的高雄激素血症 对高雄激素血症的症状和体征包括痤疮、脱发及多毛做全面的病史询问和体检。 Ferriman Gallwey目测评分≥4～6提示多毛。  Ludwig目测评分用于评估脱发的程度及分布。 （3）超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml） 超声发现多囊卵巢不能用于初潮后不到8年女性PCOS的诊断，因为这个年龄段的多囊卵巢的发生率较高。 多囊卵巢的诊断推荐使用经阴道超声，其探头的频谱应包括8MHz。  多囊卵巢的诊断标准为每侧卵巢的卵泡数超过20个和或卵巢体积≥10ml，应确保在没有黄体、囊肿或优势卵泡时测量。 上述3条中符合2条，并排除其他疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤，可以诊断为PCOS。 3.诊断时应注意的问题 （1）AMH 血清AMH水平尚不能作为替代超声多囊卵巢检测的一个方法，也不能作为PCOS的诊断标准。 （2）种族差异 PCOS的临床表现有明显的种族差异。东亚人的体征指数BMI和多毛较轻。 （3）绝经期 绝经后PCOS被认为是持续高雄激素血症的证据。 如果生育年龄阶段被诊断为PCOS，包括长期的月经周期不规律，高雄激素血症和超声的多囊卵巢形态，可以考虑绝经后PCOS的诊断。 绝经后妇女如果有新发的严重或加重的高雄激素血症包括多毛，应做进一步检查除外分泌雄激素的肿瘤和卵泡膜增殖综合征。 4.PCOS的分型 根据上述的PCOS国际诊断标准，诊断的PCOS可以进行亚型分型，以便于个体化治疗选择： 1型：经典PCOS，同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵； 2型：超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵； 3型：高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵； 4型：超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症。 参考文献 1. Rotterdam EA-SPcwg. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7. 2. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602-18. （本文未经许可，不得以任何形式转载） 关注陈淼鑫医生 祝你好孕   本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。  

PCOS患者除了有月经不调、不孕、多毛和痤疮等症状外，还有代谢性疾病和肿瘤的风险。 1. 心血管疾病风险   所有的PCOS病人应定期监测体重变化和是否超重，最少6～12月一次。 应测量身高、体重和腰围，计算体重指数BMI。 所有的PCOS病人应评估心血管疾病的风险。 如果筛查发现有心血管疾病的风险因素包括肥胖，吸烟，高血脂，高血压，糖耐量异常，缺乏体力活动，PCOS病人患心血管疾病的风险增加。 超重和肥胖（BMI＞24）的PCOS，不论年龄，应检查空腹血脂 (包括胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯)。之后检查的频率应根据是否有高脂血脂和心血管病风险而定。       2. 妊娠期糖尿病，糖耐量异常及2型糖尿病   PCOS病人，无论年龄和体重，妊娠期糖尿病，糖耐量异常及2型糖尿病的风险显著升高。亚洲人群的风险增加5倍。肥胖会加重这些风险。 所以PCOS病人都应评估基础条件的血糖情况，之后根据情况1～3年复查。 血糖情况包括口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖或糖化血红蛋白HbA1c。PCOS的高危人群应行OGTT检查，包括体重指数高（亚洲人＞23kg/m2），有空腹血糖异常、糖耐量异常或妊娠期糖尿病病史，以及有糖尿病和高血压家族史者。 由于妊娠期间高血糖和相关并发症的风险高，建议所有的妊娠前PCOS病人备孕时或寻求不孕症治疗时行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。如果孕前未做OGTT，孕20周前应做OGTT。所有的PCOS病人在孕24-28周应行OGTT检测。     3. 阻塞性睡眠呼吸暂停   如果PCOS病人有打鼾、清晨头痛、白天嗜睡、疲倦导致情绪异常等症状，应筛查是否有阻塞性睡眠呼吸暂停。如果筛查阳性应就诊专科医生进行确诊。   4. 子宫内膜癌    PCOS病人的子宫内膜癌风险增加2-6倍，常在绝经前发病，但其绝对风险相对较低。 如果PCOS病人或既往有PCOS病史者有持续内膜增厚和其它危险因素包括较长时间闭经、异常阴道流血和超重，应行经阴道超声和/或内膜活检明确有无内膜癌。 对于月经周期＞3月的PCOS患者，推荐口服避孕药或黄体酮治疗预防内膜增生和内膜癌。     参考文献 1. Rotterdam EA-SPcwg. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7. 2. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602-18. （本文未经许可，不得以任何形式转载）   关注陈淼鑫医生 祝你好孕   本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。  

PCOS治疗的第一步是生活方式的调整，为下一步的调经、降雄激素、促排卵治疗及辅助生殖治疗打好基础。   1. 生活方式调整的原则原 所有的PCOS病人应遵循健康的生活方式包括健康饮食和规律的体育锻炼，达到和维持健康的体重，改善各个年龄阶段内分泌、一般健康状况及生活质量。 推荐所有超重的PCOS病人进行生活方式调整包括饮食、运动和生活习惯等，以达到减重和减轻胰岛素抵抗。 减重5-10%是可实现的目标，而且可以显著改善临床结局。6个月之内达到目标均为减重成功。持续的评估和监测体重十分重要。   2. 生活方式调整的措施 实施措施包括目标设定、自我监控、刺激控制、解决问题、自信训练、控制饮食、循序渐进和预防复发，以优化PCOS女性的体重管理、健康生活方式和心理情绪健康。     3. 饮食调整 PCOS病人应参照普通人群的饮食建议，遵循常规的健康饮食原则。 对于超重病人，根据个体的能量需求、体重及体力活动情况，每日能量摄入应减少30%或500～700Kcal。 没有证据表明某种特定的饮食优于其它饮食，具体饮食结构应个体化   4. 运动干预 4.1 如果目标为预防体重增加和保持健康 推荐18～64岁的成年人，最少每周150分钟的中等强度的体力活动或每周75分钟的高强度的体力活动或者相当运动量的两者组合，包括每周2次的非连续的两天肌肉增强运动。 推荐小于18的青少年，最少每周60分钟的中等强度至高强度的体力活动，包括每周3次的的肌肉和骨骼增强运动。 中等强度运动如快速步行(5-7公里/小时)，徒步旅行，骑自行车(8-15公里/小时)，瑜伽，举重训练，适度舞蹈，网球，排球，羽毛球，游泳等。 高强度的体力活动如竞走、跑步、爬山、骑自行车(>16公里/小时)、高强度的舞蹈，网球，排球，羽毛球，游泳，空手道或竞技体育。 运动每次至少10分钟或者1000步，争取达到大多数时间每天至少30分钟。     4.2 如果目标为中等程度的减重、预防体重反弹及更大的健康益处 推荐最少每周250分钟的中等强度的体力活动或每周150分钟的高强度的体力活动或者相当运动量的两者组合，包括每周2次的非连续的两天主要肌肉群增强运动。 尽量减少久坐不动、看电视和坐着的时间。 体力活动也包括日常生活的活动。每天最好能走10000步。 体力活动可以10分钟间隙一次，每周逐渐增加5%的运动量，直到推荐的运动量。 可以使用健身跟踪装置记录运动强度及步伐计数。 参考文献 1. Rotterdam EA-SPcwg. Revised 2003 consensus  on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7. 2. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602-18. （本文未经许可，不得以任何形式转载）   关注陈淼鑫医生 祝你好孕   本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。  

门诊有一些PCOS患者暂时无生育计划，要求调经、治疗多毛、痤疮及脱发等高雄激素症状。对于这些患者，进行药物治疗前应结合自己的病情和意愿，了解每种治疗的利弊和禁忌症，应采取综合治疗包括药物治疗、生活方式调整和其它选择如美容和咨询。最新的国际指南推荐的治疗意见如下。具体的药物治疗建议咨询医生和开处方，以避免不良反应和副作用。 1.口服避孕药 单独口服避孕药可用于治疗成年PCOS女性、青春期PCOS女性或有PCOS风险但没有诊断为PCOS的青春期女性的临床高雄激素和/或不规律月经。 目前没有某种特定类型或剂量的孕激素、雌激素或不同组合的口服避孕药被推荐用于成年或青春期PCOS女性。 达英35不应该被认为是PCOS的一线药物，因为其有不良反应包括静脉血栓风险。 不同配方的口服避孕药治疗多毛的疗效是相似的。 尽量考虑使用最低有效剂量的雌激素（比如20-30ug炔雌醇）以及天然雌激素，以平衡有效性、代谢风险、副作用、费用及可用性。 2.口服避孕药联合二甲双胍和/或抗雄激素药物 如果口服避孕药和生活方式的改变不能达到预期目标，二甲双胍应该被考虑与口服避孕药联合用于治疗超重或肥胖及有代谢异常的PCOS女性。 与口服避孕药联合治疗时，二甲双胍最有利于代谢风险高的人群包括有糖尿病高危因素、糖耐量异常或高危的种族。 只有经过6个月或更长时间的口服避孕药治疗以及美容治疗都无法改善症状才考虑使用抗雄激素药物与口服避孕药联合治疗多毛。 可以考虑使用抗雄激素药物与口服避孕药联合治疗PCOS雄激素相关的脱发。 PCOS病人使用抗雄激素药物时必须有效避孕，避免导致男性胎儿生殖道异常；应警惕某些药物潜在的肝脏毒性。 3.二甲双胍 除了生活方式调整之外，二甲双胍可以用于PCOS女性的减重，治疗激素和代谢异常。 二甲双胍有胃肠道的副作用，包括腹胀、腹泻、恶心、食欲减退等，其程度与剂量相关并有自限性。 二甲双胍应从小剂量开始，第1周早晚各250mg，餐中服用副作用较小，每1-2周增加500mg，服用缓释片可能使副作用最小化。 基于其它人群的使用情况，二甲双胍的长期应用是安全的，但可能导致维生素B12的吸收不足和缺乏。 4.减肥药物 除了生活方式调整之外，减肥药物可以被考虑用于治疗成年肥胖的PCOS女性。 应考虑减肥药物的费用、禁忌症、副作用等，服用期间应避孕。 5.抗雄激素药物 如果避孕药有禁忌或无法耐受，在有效避孕的前提下，可以考虑使用抗雄激素药物治疗多毛和脱发。 由于证据不足，目前没有可推荐的特定类型或剂量的抗雄激素药物。 6.纤维醇 目前尚处于实验性治疗，需要进一步研究。 参考文献 1. Rotterdam EA-SPcwg. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7. 2. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602-18. 关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

导 Lead 语 很多PCOS患者是因为不孕才来就诊，其中一些夫妇是单纯排卵障碍，没有其它不孕因素；而有一些夫妇则合并输卵管因素或男方因素。本文将介绍如何治疗单纯无排卵性不孕的PCOS患者；合并其它不孕因素的患者需要根据具体情况制定治疗方案。PCOS是卵巢过度刺激综合征（OHSS）的高危因素，因此促排卵治疗应在专科医生的指导下进行。 1、首先评估可能影响生育、治疗反应或妊娠结局的健康因素 PCOS患者孕前应改善身心健康的因素，包括血糖、体重、血压、吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠、精神心理及性健康，以改善生殖和产科结局 PCOS患者不良的母儿妊娠结局风险高，孕期监测十分重要 如PCOS患者的不孕由单纯的排卵障碍所致，男方精液正常，是否行输卵管造影检查应根据患者具体情况讨论其利弊、费用及等待时间等情况后决定 如果怀疑PCOS患者有输卵管不通，应在促排卵治疗前行输卵管造影检查 2、促排卵治疗的原则 促排卵药物包括来曲唑、克罗米芬和二甲双胍 促排卵前应排除妊娠 由于成功率低，应尽量避免无效及超长时间的促排卵药物治疗 2.1来曲唑 来曲唑是促排卵治疗的一线药物，可以提高排卵、妊娠及活产率 如果没有来曲唑、不能使用来曲唑或无法承担治疗费用，可以使用其它促排卵药物 来曲唑与克罗米芬相比，促排后多胎妊娠的风险是降低的 2.2克罗米芬和二甲双胍 克罗米芬和二甲双胍都可以单独用于促排卵治疗，以提高排卵、妊娠及活产率 可优先考虑克罗米芬而不是二甲双胍单独用于促排卵治疗 对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，克罗米芬应与二甲双胍联用而不是持续的单独克罗米芬治疗，以提高排卵和妊娠率 对于肥胖PCOS患者（BMI≥30kg/m2），联合应用克罗米芬和二甲双胍可以提高排卵、妊娠及活产率 克罗米芬可增加多胎妊娠的风险，因此需要密切监测 3、促性腺激素 如果一线的口服药物治疗失败，促性腺激素可做为促排卵治疗的二线药物 常用的药物有尿源性的促性腺激素（HMG、丽申宝）,或基因重组的促性腺激素（果纳芬、普利康及金赛恒等） 如果有超声监测，而且了解治疗费用和多胎风险的情况下，促性腺激素也可考虑做为促排卵治疗的一线药物 对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，应优先使用促性腺激素联合二甲双胍而不是促性腺激素单独使用或克罗米芬与二甲双胍联用，可以提高排卵、妊娠及活产率 建议经促性腺激素促排后只有成熟卵泡少于3个才注射排卵针，成熟卵泡≥3个则不注射排卵针并避孕，以避免多胎 4、减肥药物和减肥手术治疗 目前尚处于实验性治疗，不能用于生育治疗 5、腹腔镜手术 对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，腹腔镜可做为促排卵治疗的二线治疗 对于无排卵性不孕且有腹腔镜手术指征的PCOS患者，腹腔镜卵巢打孔术可以考虑作为一线治疗 6、辅助生殖治疗 辅助生殖治疗俗称“试管婴儿”，包括常规体外受精（IVF）和单精子注射（ICSI） 单纯无排卵性不孕的PCOS患者如果一线或二线治疗均失败，辅助生殖治疗可作为三线治疗 辅助生殖治疗治疗单纯无排卵性不孕的PCOS患者是有效的，如果行单胚移植则多胎妊娠的风险最小化 尿源性或重组促性腺激素均可用于控制性促排卵，没有证据支持选择某种特定的促性腺激素 重组促黄体生成激素（LH）不应常规用于PCOS患者的控制性促排卵 PCOS患者行辅助生殖治疗时应优先选择拮抗剂方案，而不是使用降调的长方案，以减少促排天数，总的促性腺激素用量以及卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险 PCOS的患者夜针日应注射最低剂量的hCG诱发卵泡成熟，降低OHSS的风险。 PCOS的患者拮抗剂方案有OHSS风险时或不行鲜胚移植时使用GnRH激动剂如曲普瑞林代替hCG诱发卵泡成熟，同时全胚冷冻可有效预防OHSS的发生 PCOS的患者行IVF/ICSI时，可考虑选择性冷冻所有胚胎 PCOS患者如使用降调的长方案，促排卵治疗前或治疗时服用二甲双胍能提高临床妊娠率和减轻OHSS的风险。每天剂量为1000-2550mg。怀孕后或月经来潮可停药 有经验的中心可以为PCOS患者提供未成熟卵子体外成熟（IVM）治疗，然后行冻胚移植，其妊娠率和活产率接近常规IVF/ICSI治疗，没有OHSS的风险 参考文献 1. Rotterdam EA-SPcwg. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7. 2. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602-18. （本文未经许可，不得以任何形式转载） 关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

门诊常常有不孕女性咨询单纯TSH升高而甲状腺功能正常是否需要治疗。这种情况专业上称为亚临床甲状腺功能减退症（SCH）。现将国内外的治疗共识简介一下。 1 亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的定义是什么？ SCH是指促甲状腺激素(TSH)水平大于正常范围上限(4.5-5.0mIU/L)，游离甲状腺素(FT4)水平正常。由于妊娠时人绒毛膜促性腺激素(HCG)可以与TSH受体结合并影响TSH值。因此建议孕期TSH的参考范围应取决于妊娠前三个月的正常上限即2.5mIU/L。 2 SCH对生殖结果都有哪些影响？ 明显的甲状腺功能减退可能对生殖结果有着重要影响，并发症可能包括不孕不育、流产以及不良的产科和胎儿结局的发生率增加。 而SCH的影响主要包括以下几个方面：   ①流产 回顾性研究发现对于怀孕期间TSH＞4mIU/L,未经治疗的SCH与流产相关，但没有足够的证据表明TSH在2.5-4mIU/L之间与流产相关。 ②不孕不育 尽管有研究发现SCH在不孕女性中更常见，尤其在排卵障碍的女性中，但总体而言SCH在不孕女性和一般人群中的发病率相似，目前尚不能得出SCH与不孕症明显相关的结论。 ③产科不良结局 妊娠期SCH和与不良产科结局有关，主要有胎盘早剥、早产、死胎和未足月胎膜早破。然而，没有研究评估孕前TSH水平在2.5到4mIU/L之间是否与不利的产科结局相关 ④儿童发育 胎儿甲状腺在怀孕10-13周之前不产生甲状腺激素，因此，母体甲状腺激素在孕早期是必要的。明显的甲状腺功能减退和怀孕期间诊断的SCH与不良的神经发育结果有关，可延迟胎儿神经成熟和发育，降低智商。但没有证据表明怀孕前TSH水平在2.5和4mIU/L之间与不良的发育结果有关。 3 甲状腺抗体对生殖结果都有哪些影响？ 在没有甲状腺功能障碍的情况下，甲状腺抗体（TPO-Ab和TgAb）与流产之间也存在关联，而且单纯性甲状腺自身免疫的患病率在不孕妇女中更高，特别是当不孕是由子宫内膜异位症或排卵障碍引起的。 4 如何诊断SCH？ 诊断SCH需要在内分泌科排除其他原因引起的血清TSH增高，2～3个月重复测定TSH及FT4、总甲状腺素(TT4)水平，仍有TSH升高且FT4、TT4正常，方可确诊为SCH。 5 SCH是否需要治疗？ 对于TSH大于4.0mIU/L的女性用左旋甲状腺素片（优甲乐）治疗可改善妊娠率和流产率，但没有足够的证据表明TSH在2.5～4mIU/L的女性进行治疗与妊娠率和流产率的改善有关。 目前有限的证据尚不能表明左旋甲状腺素（优甲乐）治疗能够改善儿童发育结局。 SCH不孕女性IVF助孕时强烈推荐左旋甲状腺素（优甲乐）治疗。 对于仅甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的的不孕女性，不推荐左旋甲状腺素（优甲乐）治疗 在妊娠的前三个月，当TSH大于2.5mIU/L时可采取治疗。 如果TPO抗体阳性，且TSH＞2.5mIU/L，应考虑治疗。 注：孙春艳是同济大学2019级妇产科学硕士研究生 参考文献 1. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline . Fertil Steril. 2015;104(3):545-53. 2. 中华医学会生殖医学分会第四届委员会.不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2019,39(8):609-621. 关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

      卵巢储备是指卵巢内的原始卵泡数量。原始卵泡的大小约为0.03mm。从原始卵泡发育到≥18mm的成熟卵泡至少需要1年，而超声一般只能看到2mm以上的小卵泡。 AMH和超声检测小卵泡数是目前临床间接判断卵巢储备功能最常用的指标。由于AMH的检测更为客观，不受月经周期和操作者主观性的影响，因此AMH被认为是优于小卵泡数的指标。 1.AMH的由来 AMH是抗苗勒氏管激素 (Anti-Mullerian hormone) 的简称。这种激素最初被称为苗勒氏管抑制物。20世纪40年代Alfred Jost等人发现睾丸产生的苗勒氏管抑制物使苗勒氏管退化，胚胎生殖系统发育成雄性。而苗勒氏管抑制物缺乏时,胚胎生殖系统将发育成雌性。数年后发现这种物质是由睾丸未成熟的支持细胞产生的,称其为抗苗勒氏管激素AMH。胚胎睾丸最早于孕8周时开始产生AMH。1981年Hutson等首次发现鸡的卵巢颗粒细胞分泌AMH。之后的研究发现女性卵巢也分泌AMH。1999年有研究表明人类卵巢窦前卵泡于出生前孕36周开始分泌AMH。 2.女性血清AMH的来源 如下图所示，女性血清中的AMH主要由小于8mm的窦卵泡的颗粒细胞分泌，初级卵泡和次级卵泡的颗粒细胞也分泌少量AMH。而原始卵泡、大于8mm的窦卵泡和成熟卵泡不分泌AMH。 3.正常女性一生中血清AMH水平的变化规律和卵泡的募集曲线 下图中红线代表正常女性一生中血清AMH的变化规律。出生后新生儿期有一个小的AMH峰，之后至9岁AMH持续上升，9-15岁期间AMH先稍有下降后上升，15岁后AMH出现第二次持续增长，至约25岁时达到峰值，之后AMH 浓度持续下降，接近绝经期时，AMH便渐趋于零，直到绝经后（约51岁）将无法测出。 下图中蓝线表示卵巢内卵泡的募集曲线。出生后至15岁期间卵泡的募集是持续上升，而15岁后卵泡的募集是持续下降。25岁以后卵泡数的下降和AMH的下降成高度正相关（相关系数r =0.96），这是AMH可以作为25岁后间接反映卵巢内储备的原始卵泡水平的理论基础。25岁以前两者的关系较为复杂，其中9岁前为正相关而9-25岁间为负相关，因此25岁以前根据AMH水平来间接判断卵巢储备功能应当谨慎。 4.AMH的临床检测意义 1) 卵巢储备功能评估：AMH值会随着卵巢功能的变化呈起伏变化。AMH浓度越高，间接说明卵巢内原始卵泡的库存量越大，生育能力较强。AMH降低时，代表卵巢正在老化，表示女性生育力的衰退。因此通过检测 AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降，可用于指导生育年龄女性有计划备孕。AMH的正常值范围目前尚未国际统一标准，一般认为AMH水平在1.2～4 ng/ml为正常。 2) 辅助生殖治疗：AMH水平能够预测卵巢反应性，AMH高则促排卵治疗后卵泡生长数多，获卵数多，反之则获卵数少，因此可根据AMH数值来指导选择促排卵药物的用量。此外，AMH 预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）优于年龄和体重指数BMI，发生OHSS患者的基础AMH 较正常人高6倍，提示AMH可能提前预测OHSS。 但是AMH不能反映卵子的质量，而年龄是影响卵子质量最主要的因素，随着年龄增加尤其是在35岁以后卵子质量明显下降，因此预测“试管婴儿”治疗成功率的主要指标是年龄而不是AMH。35岁以下的患者即使AMH低，其卵子和胚胎质量较35岁以上AMH正常的高龄患者好，因此每次移植后的成功率也较高龄患者高。 3) 多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS是育龄女性最常见的生殖内分泌紊乱疾病。临床研究发现，PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常水平 2～3 倍，因此血清AMH 水平今后可能会成为 PCOS 诊断标准之一。 4) 卵巢功能早衰（POF）：卵巢功能早衰患者血清 AMH 水平明显低于正常同龄女性，与绝经期妇女水平相当。由于 AMH 分泌与月经周期无关，不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节，因此 AMH有望成为早期预测 POF发病的临床指标。 5) 预测绝经发生的年龄：AMH水平与绝经年龄密切相关，血清 AMH 水平在绝经前5年逐渐降低，故目前认为血清AMH可以预测绝经年龄。 6) 卵巢颗粒细胞瘤：由于AMH仅由颗粒细胞表达，其表达水平由卵巢初级卵泡、次级卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞决定，说明AMH可以作为卵巢颗粒细胞瘤的一个标记物。研究表明AMH与卵巢颗粒细胞瘤的肿瘤大小及分化程度具有独立相关性，并且对卵巢颗粒细胞瘤的复发有一定预测价值。 相关疾病辅助诊治：AMH的检测可用于预测和评估放疗、化疗，以及卵巢手术等治疗对患者卵巢功能的影响，指导治疗方案的选择。 5.小结 1) 卵巢储备是指卵巢内的原始卵泡池。 2) 血清中的AMH由小于8mm的窦卵泡、初级卵泡和次级卵泡的颗粒细胞分泌。原始卵泡不分泌AMH。 3) 女性25岁时血清AMH达到峰值，之后持续下降，接近绝经期时，AMH便渐趋于零，直到绝经后将无法测出。 4) 女性25岁以后卵泡数的下降和AMH的下降成高度正相关（相关系数r =0.96），因此AMH可以间接反映女性25岁后卵巢内储备的原始卵泡数。 5) AMH可用于卵巢功能评估，指导生育年龄女性有计划备孕。 6) AMH可用于指导辅助生殖治疗时促排卵药物用量的个体化和预测卵巢过度刺激综合征的风险。但是AMH主要反映卵泡数量，可以预测促排治疗后的卵泡生长数和获卵数，不能反映卵泡的质量，因此不能预测成功率。 7) 血清AMH水平有助于诊断多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰和预测绝经年龄。 8) AMH可以作为卵巢颗粒细胞瘤的一个标记物，也可用于预测和评估放疗、化疗，以及卵巢手术等治疗对患者卵巢功能的影响，指导治疗方案的选择。 参考文献 1. McGee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocr Rev. 2000 Apr;21(2):200-14. 2. Broer SL, Broekmans FJ, Laven JS, Fauser BC. Anti-Mullerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications. Hum Reprod Update. 2014;20(5):688-701. 3. Dewailly D, Andersen CY, Balen A, Broekmans F, Dilaver N, Fanchin R, et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. Hum Reprod Update. 2014;20(3):370-85. 4. Iliodromiti S, Anderson RA, Nelson SM. Technical and performance characteristics of anti-Mullerian hormone and antral follicle count as biomarkers of ovarian response. Hum Reprod Update. 2015;21(6):698-710. 5. Dewailly D, Robin G, Peigne M, Decanter C, Pigny P, Catteau-Jonard S. Interactions between androgens, FSH, anti-Mullerian hormone and estradiol during folliculogenesis in the human normal and polycystic ovary. Hum Reprod Update. 2016;22(6):709-24.   关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。

门诊经常有不孕女性尤其是肥胖的多囊卵巢综合征（PCOS）患者、反复种植失败和流产患者检查出有胰岛素抵抗、糖耐量异常甚至糖尿病。现将相关的科普知识与大家分享，对于有糖代谢异常高危因素的不孕夫妇都应该在孕前进行筛查。 一 高血糖对生育的影响 高血糖影响卵子和精子的数量和质量，降低胚胎的发育和种植潜能，导致胚胎发育异常和畸形。夫妇任何一方患糖尿病都与生育力下降有关，表现为成功妊娠的时间延长。其机制包括女方月经不调、生育期缩短 (初潮延迟及绝经提前)、血糖控制不良伴并发症、高雄激素血症和多囊卵巢综合征（PCOS）、自身免疫性疾病 (桥本氏甲状腺炎及抗卵巢抗体) 及性功能异常。还有研究表明男方糖尿病雄激素水平降低，影响精液参数和畸形率，精子DNA碎片增加，辅助生殖治疗后临床妊娠率下降，流产率升高。 糖尿病妊娠后并发症多，包括自然流产，早产，妊娠期高血压，巨大儿，肩难产及产伤，剖宫产率高，围产期死亡率增加，胎儿畸形和新生儿低血糖，黄疸，ICU治疗等。 二 糖尿病发展的几个阶段 正常血糖 → 胰岛素抵抗 → 空腹血糖受损或糖耐量受损 → 无症状的2型糖尿病 → 有症状的2型糖尿病。诊断标准见表1。   表1 糖代谢状态分类（世界卫生组织 1999年） 三 我国２型糖尿病的流行病学 近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。2007-2008年，在中华医学会糖尿病学分会（CDS）的组织下，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后，估计我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万,而糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）的患病率为15.5%。2010年，中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，应用WHO 1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白(HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%。 四 我国糖尿病的流行情况具有以下特点 1) 在我国患病人群中，以２型糖尿病为主,占90%以上，１型糖尿病约占5%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠期糖尿病的患病率接近5%。 2) 糖尿病患病率与经济发达程度有关：发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3) 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%）。 4) 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病风险比女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。 5) 表型特点：我国２型糖尿病患者的平均体质指数（BMI）约为25 kg/m2，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2； 6) 近年来20岁以下的人群中２型糖尿病患病率显著增加。 7) 糖尿病合并心脑血管疾病常见。 五 成年人中的糖尿病高危人群 对糖尿病高危人群进行筛查，有助于早期发现糖尿病和糖尿病前期病变。 成年人中的糖尿病高危人群是指在>18岁成年人中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者： 1) 年龄≥40岁； 2) 有糖调节受损史，是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%的糖耐量减低患者进展为２型糖尿病； 3) 超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和／或中心型肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）； 4) 静坐生活方式； 5) 一级亲属中有２型糖尿病家族史； 6) 有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女； 7) 高血压［收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg］，或正在接受降压治疗； 8) 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L、甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗； 9) 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者； 10) 有一过性类固醇糖尿病病史者； 11) 多囊卵巢综合征（PCOS）患者； 12) 长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者。 六 IVF治疗前糖尿病的预处理 为了降低先天性畸形的风险，提供孕前咨询，强调在安全的情况下血糖尽量控制到正常范围的重要性，如HbA1c＜6.5%。  建议病人在血糖控制前采取有效的避孕措施直到开始备孕。 有1型或2型糖尿病的患者孕前或孕期要咨询发生糖尿病眼底病变的风险。建议在孕前或孕早期做眼底检查，之后根据病情每3个月检查一次直到产后一年。 七 小结 1. 高血糖对生育能力，胚胎发育及围产期结局均有不良影响。 2. 目前我国约25%的人群有糖尿病或为糖尿病前期。 3. 未诊断的糖尿病比例高。 4. 在新诊断的糖尿病患者中，空腹血糖正常者约占50%。 5. 男性和低教育水平是糖尿病的易患因素。 6. 糖尿病的高危人群应行OGTT检查明确有无高血糖。 7. 男方因素如精液参数异常及性功能异常，并有糖尿病高危因素者应行OGTT检查。 8. 超重的PCOS患者在行IVF治疗前应行OGTT检查。 9. 反复种植失败和流产患者应行OGTT检查。 10. 有糖代谢异常的患者行试管治疗前要控制好血糖。 参考文献： • 中华糖尿病杂志，2014,6(7):447-498 • Hum Reprod Update. 2018 Jan 1;24(1):86-105. • HumReprod. 2016 Oct; 31(10):2369-76 • Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S94-S98 • Diabetologia. 2011 Mar; 54(3):516-22. • Women’s Health (2009) 5(6), 701–707 关注陈淼鑫医生 祝你好孕 本文由辅生资讯网reproduction News提供编辑支持。